Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) является самой тяжелой формой аллергической реакции немедленного типа и характеризуется глубоким нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Причинами этого состояния могут быть лекарственные средства (особенно пенициллины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, новокаин, йодсодержащие препараты, витамины группы В), вакцины, сыворотки, кровь, плазма, местные антисептики, препараты для кожных проб и специфической гипосенсибилизации. Нередко АШ вызывают пищевые аллергены, возможна реакция на яд жалящих насекомых.

Аллерген может поступать в организм парентерально, перорально, ингаляционно, через кожу. Вероятность развития шока повышается при повторном введении аллергена.

Повторное попадание аллергена в сенсибилизированный организм вызывает массивное выделение медиаторов аллергической реакции. Это приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления, отеку гортани, легких, мозга, бронхоспазму, спастическим сокращениям кишечника и мочевого пузыря.

Скорость возникновения АШ различна – от нескольких минут до 4 ч. Доза и способ поступления аллергена не играют решающей роли в провокации шока. Чем быстрее появляются первые клинические симптомы после контакта с аллергеном, тем тяжелее протекает шоковая реакция. По тяжести течения условно выделяют молниеносную, тяжелую и среднетяжелую формы шока.

Симптомы шока многообразны. В зависимости от варианта он может протекать с преимущественным поражением центральной нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Характерными симптомами АШ являются коллапс, нарушения дыхания вплоть до его остановки, потеря сознания, судорожный синдром, желудочно-кишечные расстройства.

Анафилактический шок обычно развивается бурно. Предвестниками шока могут быть зуд кожи, чувство жара, жжение в области языка, глотки, ладоней, подошв. Появляется беспокойство, чувство страха смерти, головокружение, шум в ушах, холодный пот, пульсирующая головная боль, слабость. Иногда выявляются генерализованная крапивница или эритема, отек Квинке, конъюнктивит, ринорея, чихание, осиплый голос. Больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, эпигастральной области и по всему животу, повторную рвоту и диарею.

Молниеносный шок развивается через 1–2 мин после воздействия аллергена. Короткий период предвестников сопровождается почти мгновенной потерей сознания. Катастрофически падает давление, тахикардия достигает 200 ударов в минуту. Отмечается нарушение дыхания, обусловленное отеком гортани и слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом. Кожные покровы бледные, бледно-серые с цианотичным оттенком. На фоне прогрессирующей потери сознания наблюдаются судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией. Наступает остановка дыхания.

Тяжелая форма шока возникает через 5–7 мин после поступления аллергена. Наиболее часто она протекает в виде тяжелой гипотензии и острого бронхоспазма.

Среднетяжелая форма шока развивается через 30 мин после воздействия аллергена и имеет более продолжительный период предвестников.

Наиболее частой причиной смерти при АШ являются асфиксия, сопровождаемая резким падением артериального давления, отек мозга, кровоизлияния в головной мозг и надпочечники.

Неотложная помощь. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса сосудов и увеличение объема жидкости в кровеносном русле. Предпочтение отдается внутривенному введению лекарственных средств быстрого действия. Подкожное или внутримышечное введение препаратов, в том числе и в корень языка, не всегда эффективно из-за нарушения их всасывания в связи с расстройством тканевого кровообращения и может вызвать некроз ткани.

1. При первых признаках шока следует позвать на помощь. Помощник должен измерить АД, подсчитать пульс. Ребенка следует уложить на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами. Для профилактики аспирации рвотными массами голову повернуть набок. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, согреть пострадавшего.
2. Немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм, блокировать его всасывание. При инъекционном поступлении аллергена сдавить пальцами участок инъекции, если возможно, наложить жгут проксимальнее места его введения. В случае укусов насекомыми (пчелами, осами и др.) пчелиное жало, не выдавливая, осторожно удалить пинцетом. С целью замедления всасывания аллергена к месту инъекции (укуса) приложить пузырь со льдом.
3. Одновременно и очень быстро обеспечить респираторную поддержку: освободить дыхательные пути и подать увлажненный 100% кислород. По показаниям ввести воздуховод, интубировать трахею (выполняет врач) и начать ИВЛ. При невозможности интубации пунктируют трахею 6 иглами с широким просветом или выполняют коникотомию, трахеостомию.
4. Немедленно обеспечить надежный доступ к вене (при введении аллергена в вену не извлекать из нее иглы) и ввести кристаллоидные и коллоидные (но не белковые!) растворы, вазопрессорные вещества при артериальной гипотонии (адреналин, норадреналин, добутамин). Для восполнения объема крови стартовым является изотонический раствор натрия хлорида. Из коллоидных растворов показаны альбумин, полиглюкин, рондекс, желатиноль. В первые 10–20 мин растворы вливают струйно (15 мл/кг · мин), затем из расчета 20 мл/кг · ч. При выраженной гипотонии препаратом выбора является 0,01% раствор адреналина (из расчета 0,1 мл/кг). Его назначают внутривенно медленно. Предпочтение отдается введению препарата методом титрования (0,04–0,11 мкг/кг · мин) до стабилизации артериального давления. При отсутствии дозатора необходимо 0,5 мл 0,1% раствора адреналина смешать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить шприцем по 0,2–1 мл этой смеси каждые 30–60 с. Дозу можно увеличить до 4 мл/мин в зависимости от состояния пострадавшего и клинического эффекта. В случае затруднения периферического доступа к вене адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку или внутрикостно. При АШ средней тяжести с наличием сыпи на коже допускается внутримышечное его введение. Инъекции адреналина можно повторять через 15–20 мин. При сохраняющейся гипотонии на фоне тахикардии переходят на введение норадреналина, в палатах ОИТР для поддержания гемодинамики используют 4% раствор допамина или добутрекс. Препараты вводят методом титрования (стартовая доза 5 мкг/кг · мин). Перед введением препараты смешивают с кристаллоидом.
5. Ввести глюкокортикоиды (дексазон, гидрокортизон, преднизолон), обладающие антиаллергическим и противовоспалительным действием в дозе 2–5 мг/кг.
6. В зависимости от клинического варианта шока проводится посиндромная и симптоматическая терапия. При появлении признаков отека гортани используется сальбутамол или беротек в аэрозоле (2 вдоха). В случае бронхоспазма после ликвидации критического снижения артериального давления внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) в дозе 5–6 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 4–6 ч. При неэффективности эуфиллина, гормонов и отсутствии гипотензии показаны β-стимуляторы – изопротеринол, изадрин, орцилреналина сульфат (алупент). При сердечной недостаточности применяется глюкагон (0,225 мл/кг), сердечные гликозиды в возрастной дозировке.
7. В случае нетяжелого шока с кожными проявлениями используют быстродействующие блокаторы Н1- и Н2-рецепторов – тавегил, супрастин (0,1 мл/год жизни), клемастин (0,01 мл/кг), хлорфенирамин (0,3 мг/кг), циметидин (5 мг/кг), ранитидин (1 мг/кг). Применение пипольфена противопоказано в связи с выраженным гипотензивным эффектом. Не рекомендуется использовать препараты кальция, димедрол.
8. После выведения ребенка из коллапса и асфиксии продолжают разобщение с аллергеном. Антигены, поступившие в желудочно-кишечный тракт, удаляют, промывая желудок с помощью зонда, внутрь дают активированный уголь, сорбитол. Не рекомендуется вызывать рвоту. Если шок развился на пенициллин, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1 000 000 ЕД.

После устранения непосредственной угрозы жизни и купирования основных синдромов шока больного обязательно госпитализируют в связи с тем, что через 1–3 недели возможно развитие аллергических осложнений замедленного типа, приводящих к возникновению миокардита, гепатита, гломерулонефрита.

Профилактика. Заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Родителям сообщаются сведения, на какой препарат возникла аллергическая реакция. В дальнейшем рекомендуется наблюдение ребенка у аллерголога. В медицинской документации на титульном листе должна быть запись об аллергической реакции. В процедурных кабинетах необходимо иметь медикаменты, оснащение и инструкции по оказанию помощи.